Il faut connaître un peu de vocabulaire pour comprendre les différents contrats: Les différents frais se déclinent en Premium, Deductible, Copay ou Copayement et Out-of-pocket
Plan et réseau médical:
HMO, PPO, POS et EPO: Certains plans vous autorisent à aller chez le médecin de votre choix, d’autres plans sont plus restrictifs ou augmentent le prix des médecins qui ne sont pas répertoriés dans leurs réseaux (out of network).
EPO : Exclusive Provider Organization, ne couvre que les praticiens de la santé affiliés au groupe.
HMO: Health Maintenance Organisation, couvre les praticiens de la santé affiliés au groupe et exceptionnellement d’autres praticiens dans des cas d’urgence.
POS: Point of Service, vous payez moins si vous employez les médecins du groupe et il est indispensable d’avoir une prescription pour chaque visite.
PPO : Prefered Provider Organization, vous payez moins si vous allez chez les médecins du groupe et vous n’avez pas besoin de prescription pour aller consulter des médecins en dehors du groupe.
- Deductible = Franchise qui sera votre reste à charge avant que l’assurance n’intervienne.
Exemple: Avec un deductible de $1000, l’assurance ne commencera à considérer votre situation de remboursement que lorsque vous aurez déjà déboursé $1000..
- Copayement and coinsurance : Un copay de 30 $ par consultation veut dire que lors de chaque consultation, quel que soit le prix de la consultation, vous devrez payer directement 30$ de votre poche, le reste étant payé par l’assurance (à condition que vous ayez déjà atteint le montant du deductible, $1000 dans notre exemple). Vous pouvez aussi avoir un pourcentage fixe à payer à chaque consultation. Exemple 20% du prix de la consultation à régler quel que soit son coût, même si ce sont des soins au prix exorbitant comme aux urgences.
- Out of pocket = C’est le montant maximum annuel que vous aurez à financer, incluant votre deductible et vos copay. L’assurance prend alors en charge tous les frais qui vous sont facturés.
Évidemment la vie peut être pleine de surprises et l’assurance choisie peut ne plus être d’actualité. L’assurance ne peut plus vous refuser sur base de votre historique de santé par contre il y a une période précise et limitée pour souscrire a une assurance(enrollement period). Une fois le délai passé, il faut attendre l’année prochaine pour s’inscrire.